Coupe d'Aquitaine Banque Populaire

 

24 et 25 Septembre 2005

Le Verdon sur Mer

bulletin d'inscription

 

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


N° de voile...............................………………    Sιrie………………………………………….

 

 

BARREUR :

NOM  ……………………………………………….                              Prιnom……………………………………………….

 

N° de licence…………………………………………                            

Nom du club……………………………………………

 

 

 

EQUIPIER:                                                          EQUIPIER :

NOM  ………………………………………….  NOM………………………………………..  Prιnom…………………………………………  Prιnom……………………………………..

N° de licence…………………………………...  N° de licence………………………………..

Nom du club……………………………………  Nom du club……………………………….

 

 

 

 

ACCOMPAGNANT (inscription au buffet campagnard, 15 euros)

 

 

NOM………………………………….                           Prιnom…………………………………………

 

 

 

ΰ  envoyer avant le 17 septembre ΰ

 

Monsieur BERNARD Michel

10 Route de Cissac

33250 SAINT SAUVEUR   05 56 59 51 76

 

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